关于保险合同中“重大疾病”问题的理解

来源：人民法院报   作者：赵志峰 张仁云（河南省沁阳市人民法院）

　重大疾病保险合同纠纷通常是因对重大疾病的不同理解而引起的。原告通常认为自己所患疾病系重大疾病，要求保险公司理赔，保险公司往往会以原告所患疾病与保险合同约定不符为由拒绝理赔。本院今年受理的四起重大疾病保险纠纷均是如此。所以，对重大疾病的正确解释，不仅关系到双方当事人切身利益，而且也成了人民法院正确审理此类案件的关键。
　　一、正确认识重大疾病的含义应遵循合同的解释原则
　　由于重大疾病并非具体的病种，所以其并不是医学上的专门术语，它是一个外延难以确定的不确定概念。对于不确定概念的理解，根据合同法第一百二十五条第一款的规定，首先应根据其使用的词句本身进行解释。对于什么是重大疾病，就其字面来看，“重”应当指病情严重，而具体到什么程度为严重，也是不易确定的，就通常理解而言，不容易治愈的疾病均应视为严重；而“大”除了有与“重”相似的含义外，一般还包含有因病情重大而导致花费巨大和因病情重大而对患者正常生活影响巨大的含义。因此，凡是对患者健康及生活构成重大影响的疾病均可称之为重大疾病。其次，应遵循对不确定概念的通常解释方法。不确定概念由于其内涵或外延不容易确定，在采取列举方式进行解释的时候，一般最后都应有诸如“其他……”字样的兜底条款，而不应仅以列举方式进行解释。正因为其外延或内涵不确定，是难以穷尽的，才称之为“不确定概念”，否则也就无所谓“不确定概念”了。纵观重大疾病保险合同，合同的制定者往往在对什么是重大疾病解释时，只是列举了哪几种疾病为重大疾病，而没有对不确定概念解释时通常应有的兜底条款。所以，保险合同中对重大疾病的不正确解释为纠纷埋下了伏笔。事实上，当投保人患病以后，就连保险公司的相关人员也难以违心地讲投保人所患疾病不是重大疾病，甚至有的保险公司营销人员帮助投保人向保险公司讨说法。综上，笔者认为，虽然保险合同所列病种为重大疾病，其未列的病种未必不是重大疾病。
　　二、对重大疾病的理解应正确运用保险合同的不利解释原则
　　保险合同中的不利解释原则，又称为疑义利益解释原则，其基本含义是当保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同内容发生争议时，应作有利于被保险人的解释。这是目前世界各国司法在解释保险合同条款时普遍采用的一项基本原则，我国保险法第三十一条也作了规定。笔者认为，不利解释原则除包括通常的含义外，还应包括如下含义：当对保险合同某条款所使用的词句，可以作出多种合理解释，而其中一种解释是对保险人不利时，应采用对保险人不利的那一种解释。因为不利解释原则适用的前提往往是保险合同所使用的概念、词句、内容或外延不清，或者可以作出多种解释。在重大疾病保险合同中，保险合同的制定者不仅将重大疾病限制性解释为某几种疾病，往往还对其列举的疾病再注释为应达到某种程度。在投保人、被保险人或受益人申请理赔时，保险人要么以不是合同列举的病种，要么以没有达到其注释中的程度为由拒绝理赔。这就涉及到没有列入其解释病种的疾病或没有达到其注释程度的疾病能否称之为重大疾病的问题。显然，认为只有保险合同所列病种才为重大疾病或只有达到其注释程度的疾病为某种重大疾病，是不正确的。所以，对于投保人所患疾病是否属于重大疾病，应采用不利于保险人的解释，即凡是对投保人健康、生活造成重大影响的疾病，均应视为重大疾病，即使没有达到保险合同注释的程度，保险人也不得拒赔。
　　事实上，中国保险业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义、使用范围》，虽然其仍然采用了列举的方式，没有兜底条款，但其要比一般保险合同所列举病种广泛得多，这也说明重大疾病的范围应远不限于合同解释的几种疾病。中国保险监督管理委员会制定的《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当遵守被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在保险条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确定为重大疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”上述相关规定均说明，重大疾病的范围不限于保险合同解释的范围，其诊断的标准应以通行医学标准诊断而不应当以保险人对其解释的注释为标准。
　　总之，重大疾病保险或保险合同约定的给付重大疾病保险金与某种疾病或某几种疾病应属于不同的概念。对于重大疾病的认定，应当在对文义解释的基础上，根据通行的医疗诊断标准，作不利于保险人的解释，以充分保护投保人的利益。
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