保险合同纠纷为何飙升

来源：人民法院报   作者：赵正辉 虞静珠 尤曦红   无锡市崇安区、滨湖区、锡山区、北塘区人民法院发现五类保险合同纠纷多发，通过调研他们弄清了——

　　近期，江苏省无锡市崇安区法院、滨湖区法院、锡山区法院和北塘区法院先后对保险合同纠纷进行了调研分析，发现连续四年来受理的保险纠纷案件呈逐年大幅上升的趋势，尤其是今年以来，上升幅度达到200%以上，出现保险纠纷飙升现象。

　　[类型]五类保险合同纠纷多发

　　1.被保险人对保险公司理赔的项目和金额不满而引发诉讼。如医疗费和护理费问题，几大保险公司均坚持只赔偿社保范围用药，此外的自费用药则不予赔偿，而被保险人认为所有医嘱药费应该全赔。对护理费的标准、计算时间的争议也较大。

　　2.对于免责条款有无明确告知而引发诉讼。有的保险公司认为将免责条款加粗加黑就是明确告知了；有的保险公司在“重要提示”一栏注明投保人已看过所有条款包括免责条款等内容，且有投保人签字，但投保人认为格式条款中的“提示”、“告知”，并非法律上的“明确说明”，按照合同法关于格式合同的规定，提供格式条款的一方作出的免除自己责任、加重对方责任、排除对方主要权利的条款无效。还有的否认是其亲笔所签，而称是保险业务员代签的。

　　3.对于保险条款的理解双方存有分歧而发生诉讼。如驾驶证被扣押或未经年检的情况是否属于“无证驾驶”或“无有效驾驶证”行使、“被保险人及其驾驶员应当做好车辆的维护、保养工作”中保养、维护的程度如何判断等方面原、被告双方有理解分歧。

　　4.被告保险公司否认原告具有理赔资格而引发诉讼。如被保险人出卖车辆并进行过户，但没有到保险公司进行批改，新的车主发生交通事故去保险公司理赔，保险公司以没有保险合同关系为由拒赔，从而发生纠纷。

　　5.保险公司对交通事故是否实际发生持有疑义。交通事故的发生以交警部门出具的交通事故认定书为依据，但目前存在这样的情况：交警自己出具书面材料说明，其出具交通事故认定书时并没有亲眼目睹事故发生的经过，也没有看见现场撞击的痕迹，甚至没有下警车，而只是听取双方当事人的陈述就开出了交通事故认定书。这种情况下保险公司很难认定交通事故是否实际发生，也为被保险人骗保埋下了隐患，从而导致纠纷的发生。

　　[评析]保险展业亟待规范

　　保险展业不规范。保险代理人销售模式是中国保险市场最主要的展业方式，但一些代理人业务素质不高，在利益驱动下，以模糊性、欺诈性描述，诱导客户购买保险，为保险合同纠纷埋下了隐患。

　　保险公司经营管理不成熟。保险公司重展业、轻承保，存在很多不验标的、盲目承保、超额承保的现象。同时理赔也不到位，在理赔过程中，保险公司不主动、不及时，随意性强，“错赔、烂赔、惜赔、不合理拒赔”的现象时有发生，理赔成为保险合同纠纷发生最集中的环节。

　　保险合同条款制定不合理。保险合同条款术语多、内容晦涩、冗长，使投保人很难完全理解，由于合同均为为保险人制定的格式条款，条款内的权利义务大多不对等，过多倾向对保险人的保护，对被保险人的权益缺乏足够重视。

　　投保人保险知识匮乏。我国保险行业发展时间较短，保险知识的普及率较低。公众对保险的基本原理不了解，自然对保险的认识产生许多偏差。保险的专业性比较强，保险知识的普及率很低，公众对保险的认识程度受限，自然对保险的认识产生许多偏差，对保险公司的很多合理合法的做法也就不理解。

　　相关部门出具交通事故认定书不明确。由于近年来交通事故的频繁发生，交警工作量大增，因此出现快速认定、草率认定的现象，作出“事故责任无法认定”的比例也大幅度上升，有的干脆不经过勘察直接作出事故认定书。

　　[对策]加强立法和监管

　　加强保险业务员的教育和管理。提高其文化、业务素质和职业道德，杜绝误导、欺诈行为的发生。保险公司可以建立业务员信用评级体系，制定相应奖惩措施，从利益上引导其规范展业。

　　改善保险公司承保和理赔服务。完善签发保险单的程序和建立承保的内部手续制度，严格审查投保单，重视保前实地调查及风险评估。要以诚信服务、周到服务确立信誉和品牌，使投保人满意和自身的“保险产品”有市场。

　　推行保险合同条款的通俗化和标准化。合同条款标准通俗，客户容易读懂，就可以与保险业务员平等对话，充分交流，既有助于推动保险产品销售，也可以减少误导现象出现和对条款的理解分歧，从而减少纠纷的发生。

　　与保险纠纷紧密联系的相关部门加大工作力度。如交警部门需更加认真负责地对待每一起交通事故，能够客观公正地出具交通事故认定书，并尽最大努力作出责任认定。保监会和保险行业自律组织加强监督各保险公司和保险中介人的经营行为，并及时纠正其违规现象。

　　免责条款要更有利于保护双方的利益。在保险合同关系中，保险人由于处于合同的强势地位，所提供的格式条款如若规范不到位，很容易引发“霸王条款”之嫌，造成对合同相对人的利益侵犯。对保险条款设置的合理性进行充分论证，使免责条款约定的作出更有利保护保险合同关系双方的利益，避免由此带来的后续纠纷。

　　投保人应强化保护意识，谨慎签约。相当一部分投保人对保险合同中的免责条款没有利害概念，往往在一知半解的情况下匆匆签字，给纠纷埋下隐患。投保人应加强自我保护意识，对保险合同中尚不明确、不理解的条款主动向保险人提出异议，要求释明，使合同签得清清楚楚、明明白白，以维护自身的合法权益。

　　加强保险立法。保险法自1995年施行以来，仅2002年作了少量的修改，其规定过于原则，最高人民法院尚未出台有关保险法适用的司法解释，而保险纠纷案件随着新险种、新情况的出现而越来越复杂，常常出现难于下判的情况。另一方面，缘于对保险法特有原则和保险条款的不同理解，法官在审理保险纠纷案件对保险人的说明义务、保险条款的解释、保险事故的证明责任和证明程度等问题上，分歧较大。故应尽快出台司法解释予以规范。

　　法院要切实改进工作作风，克服坐堂办案、就案办案等倾向，与保险行业协会建立定期磋商机制，加强沟通。一方面，通过双方的沟通，便于法院掌握保险领域的最新发展动向；另一方面，要把审理保险纠纷案件时反映出的带有普遍性的新情况、新问题、新动向，反馈给行政主管部门和有关保险机构，并有针对性地向保险公司发出司法建议。

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