保险免责事由在认定保险因果关系中的应用

    2008年4月21日，顾天学就其所有的川32-01236号运输型拖拉机向中国人民财产保险股份有限公司新沂支公司(以下简称保险公司)投保机动车交通事故责任强制险，车损险、商业第三者责任险等商业险，保险期限自2008年4月21日至2009年4月20日。保险台同约定商业第三者责任险保险金额为30万元，保险费为1669.05元。合同第六条第五款约定，驾驶人饮酒、吸食或注射毒品、被药物麻醉后使用被保险机动车保险人不负赔偿责任。顾天学按期如约交纳了保险费。2009年1月23日顾天学驾驶川32-01236号运输型拖拉机到案外人王贵清处喷漆，中午就餐时，顾天学饮了少量白酒。车辆喷漆完毕后，顾天学驾车回家。约16时许，该车行驶至苏249省道25KM+980M处，因故停靠在249省道路边。18时许，案外人吴跃州驾驶无号牌正三轮摩托车行驶至此，因车速过快，躲闪不及，尾撞被保险车辆，致吴跃州当场死亡，三轮摩托车乘车人孟环杏、吴凯清受重伤，两车不同程度损坏，孟环杏经抢救无效于当日死亡。该事故经新沂市交警部门处理，认定吴跃州负主要责任、顾天学负次要责任。顾天学除按交强险限额赔付给死者损失外，还被判令向被害人亲属赔偿损失合计329741.60元。顾天学在向被害人亲属赔偿完上述款项后，要求保险公司予以理赔，保险公司以顾天学酒后驾驶为由柜赔。为此，顾天学起诉要求保险公司给付理赔款。

    [审判]

    江苏省新沂市人民法院一审认为，交通事故发生在顾天学因故停车后，与顾天学饮酒没有必然因果关系。另外，事故的发生也非顾天学在饮酒而驾驶车辆过程中所造成，交警部门对事故责任的认定书中也未认定顾天学的饮酒行为与停靠行为、事故发生有直接的因果关系，故顾天学是否饮酒与本次事故之间无因果关系，保险公司主张以保险免责条款予以拒赔，违反民法的公平原则。顾天学主张的理赔款30万元，因顾天学负次要责任，合同约定了应当免赔5％，故对顾天学主张理赔款超出的部分不予支持，据此，判决保险公司于判决生效后30日内一次性支付给顾天学商业第三者责任险285000元。

保险公司不服一审判决，提起上诉。

江苏省徐州市中级人民法院经审理后认为，发生交通事故后，新沂市交警大队对顾天学血液中酒精含量进行检测，其血液中酒精含量高达50mg/lOOml，远超过认定饮酒驾车的20mg/lOOml最低标准。新沂市交警大队作出行政处罚决定书，认定了顾天学实施了饮酒后驾驶非营运机动车的违法行为。顾天学在饮酒后驾驶车辆，必然降低其分析判断及处理车辆行驶过程中出现各种问题的能力，加大了出现保险事故的风险。新沂市交警大队的道路交通事故认定书认定顾天学饮酒后驾驶机动车上道路行驶时发生故障，未将车辆移至不妨碍交通的地方停放，停车时未按规定使用灯光、未设置警示标志，其违法行为也是造成事故的原因。综合以上分析，由于顾天学酒后驾驶，致使其无法正常行驶、无法正常停靠车辆、及未采取必要的安全防范措施，对出现交通事故的风险采取一种放任的态度，加大了出现保险事故的可能性，其违法行为与其后发生的事故只有因果关系。根据保险合同约定，二审判决驳回顾天学对保险公司的诉讼请求。

    [评析]

    具有法律效力的保险免责事由条款对于认定保险合同因果关系具有重要的意义，以上述案例为例，一审法院认定顾天学酒后驾车与保险事故发生无直接因果关系，二审法院认定顾天学酒后驾车与保险事故发生有相当因果关系，显然两级法院对免责事由是否为保险事故发生原因上的不同见解成为裁判保险人是否承担保险给付责任的关键。

    一、保险法上因果关系特点

因果关系是保险损害赔偿中的重要原则，是否发生承保风险和承保损失并非保险人承担保险责任的必要条件，关键的要件还应包括保险合同承保风险与保险标的损失之间存在因果关系。保险法上关于因果关系的判断，植根于民法上因果关系的立法，判例和学说，但是也有其自身特点。民法中因果关系的确认有两种作用，一为确认责任是否成立，一为确认责任的范围。赔偿责任成立，其前提必须是损害结果与侵权或违约行为之间有因果关系，如果没有，即使满足承担民事责任其他要件，行为人也无需承担损害赔偿责任，这种因果关系成为责任成立的因果关系。如果责任成立上的因果关系存在，则致损行为人承担多大范围内损失责任需要依靠限制责任范围的因果关系确定。民法上因果关系的重点在确定限制责任范围的因果关系，以准确界定加害人的责任负担，故对于确定责任范围的因果关系的标准较为严苛，而认定责任成立因果关系的尺度较为宽松，但保险法上因果关系则集中于责任成立，即承保危险是否与保险标的损失结果之间具有法律上的因果关系，至于赔偿范围大多依据法律或保险合同条款对保险金额予以明确，不会产生限制其给付范围的问题，故保险法因果关系重点在于责任成立的因果关系。另外，因为投保人支付保险费与保险人支付的保险赔偿金之间有较大的悬殊，故在保险事故发生后，在认定致损事故与承保风险间是否存的因果关系时，设置了对保险人较为有利的近因条件、免责风险除外责任等限制。

    二、保险合同因果关系的认定原则

关于保险合同因果关系认定的学说众多，存在条件说、适当条件说、近因说等，我国立法对保险合同因果关系没有做出明确规定，有学者认为我国保险法第二条中规定的“保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任”含有适用近因原则之意。而实务中，保险界也有“判断责任看近因，决定赔偿看范围”的俗语，虽然没有得到法律的确认，但是在实务中，近因原则成为一种不言自明的原则。近因原则认定标准并非以空间远近、时间长短为判断标准，而是以直接、有效、其决定作用为认定标准。在审判实务中，法官们根据大量审判实践案例抽象出具体的应用规则，他们往往依据“若无此原因(近因)，则不会发生损失；损失是原因的必然结果和延续”这一标准来认定致损事故与保险损失的联系，从而把握保险人对保险标的损失是否承担赔偿责任。在上述酒后驾车案例中，一审认为顾天学酒后停车与吴某的尾撞行为致损间没有直接因果关系，进而否认免责条款的适用，但笔者认为顾天学饮酒驾车行为造成其危险驾驶状态，对后续顾天学的停车休息、未按照交通规则停车、未设置必要警示标志等一系列行为之间仍有一定的影响和联系，一审法院的观点似有认识片面之嫌疑。

    三、免责事由在认定保险因果关系中的作用

对于单一风险致损事故，因致损危险因素仅为唯一，故该单一危险行为即为保险事故近因，较容易认定致损危险与保险事故之间是否存在保险因果关系。但实践中，致使保险标的损害发生往往系“多因一果”情形，保险免责危险事由因素往往又夹杂着其他因素的介人，确定何种因素为保险标的损害发生之近因，成为审判中的难点问题。以上述案例为例，顾天学酒后驾车固然属于高度危险行为，但是发生车祸时其已将车辆停靠路边并在车内休息，实践中未饮酒驾驶人员亦有途中停车休息之可能，饮酒行为与停靠路边休息之间并无必然因果关系；况且，车祸发生主要原因系第三人吴某急速驾驶的尾撞行为，如果吴某以正常速度行使，及时采取紧急刹车或避让等措施，也未必会发生死亡的后果，依据民法上的“通常均有发生同样损害结果之可能者”的相当因果关系理论，似乎不能认定顾天学饮酒后停车与吴某尾撞致死之间存在民法上的因果关系，但是否构成保险法上的因果关系呢?笔者认为，多个危险因素致损害发生情形存在多因连续发生和多因同时发生两种情形，多个危险因素中又因危险性质不同，分为非承保危险、承保危险、免责事由危险三种，不同危险因发生次序不同，对保险因果关系认定产生不同的影响。

    (一)多种危险连续发生。按引发损害危险因素发生先后顺序，可区分为下列四种情形加以判定：1、非承保危险——承保危险——损害发生。2、承保危险——非承保危险——损害发生。3、免责事由危险——承保危险——损害发生。4、承保危险——免责事由危险——损害发生。上述酒后驾车案例应属于第3种情形，即顾天学酒后驾车为保险免责事由，后发生吴某驾车过失尾撞至顾天学车上(属于承保危险)发生保险事故。笔者认为涉及免责事由的保险合同因果关系认定，与民法侵权行为因果关系判断对象有所差异。认定酒后驾车免责事由与事故损失存在因果关系，并非基于原因事实——酒后驾车行为本身，而是基于该原因事实所形成的危险状态(酒后驾车行为下的危险状态)。如前所述，在酒后驾车危险状态延续下，酒后驾驶使得保险事故发生欠缺不可预料性，保险人不愿在保险合同中承担该危险状态造成损失，故而约定酒后驾驶为免责事由危险。如果被保险人在发生事故时仍然处于危险状态中，虽然有第三人行为因素介入导致损害后果，但保险人仍可主张保险免责事由与损害事实之间存在因果关系，保险人不负保险责任。对于第3种、第4种涉及免贵事危险致损情形，笔者认为保险合同承保危险与免责事由危险接续发生致损，当事人已在保险合同中明确约定以免责事由危险排除承保危险致损，可适用德国和我国台湾地区的不包括占优势原则，保险人得主张保险免责事由与损害间存在因果关系得以免责，对于第1种情形，因承保危险发生距离损害最近，是保险事故发生的直接原因，可认定力保险事故发生的近因，保险人应予以理赔。对于第2种情形，笔者认为按照承保风险优先原则，保险人应当承担保险标约物损失赔付责任、德国商事法第844条就规定：“保险人之保险赔偿责任，不因该损害发生之后亦将因其他不属于保险人承保事故发生致产生新的损害或金额，而受到免除或改变其范围。”

    (二)多种原因同时发生。若两个或两个以上危险因素同时发生造成保险损失，处理难点主要集中于以下三种情形：1、两个以上风险中既有承保危险又有非承保危险，笔者认为，如果能够区分开承保危险和非承保危险各自造成造成损失的范围，则保险人仅对承保危险造成损失承担赔付责任，如果无法区分。按照承保风险优先原则，保险人应当承担赔付保险标的物损失的责任。2、两个以上风险中既有承保危险又有保险免责事由危险的，则应首先依据近因原则确定导致损失发生的近因，即确定何种危险对损害发生起到直接、有效、起决定作用。如果免责事由危险为近因，则保险人不承担赔付责任。如果承保危险为近因，则保险人承担全部赔付责任。如果无法判定何种风险为近因，则应重点区分承保危险和免责事由危险各自造成损失的范围，保险人只对承保危险造成损失承担赔付责任。如果对各种危险致损范围无法确认的，在处理方式上理论界的争议较大，主要观点有：(1)有学者主张免责事由危险优先，保险人对所有损失不予赔付；(2)由保险人和投保人协商赔付；(3)按照承保危险在各风险中所占比例承担赔付责任。笔者赞同第一种观点，因为免责事由危险发生具有特殊性，且系保险人在签订保险合同时有意予以排除的不愿承保之风险，按“不包括占优势”原则，保险人亦不需担负保险赔偿之责。3、两个以上风险中既有承保危险又有保险免责危险事由和非承保危险的，处理规则可参照第2种情形处理，即首先应确定何种危险为导致损失发生的近因，如果不能确定，则根据承保危险导致保险损失范围，判定保险人承担损失茫围。如果各种风险作用损失范围无法确定，涉及到免贵事由危险、非承保危险和承保危险冲突问题，笔者认为在免贵事由危险与承保危险事由发生冲突时，即可按照免责事由危险优先原则，保险人不承担赔付责任。现又加入保险人非承保危险因素，则减轻保险承担赔付责任危险的因素增加，根据举重以明轻推断规则，保险人仍不应承担赔付责任。

 

    南京公司合同律师提示：保险免责危险事由种类和规范目的有别于非承保危险和承保危险，其在认定保险因果关系中发挥的特殊功能和作用，对于确定保险人承担保险给付责任范围有着重要的影响。在实践中，向对较力复杂的多因一果致损情形时，应当在正确认定免责事由条款的效力，准确区分致损害事故发生各类危险归属于何种危险的基础之上，并根据各类危险发生时间次序、致损作用，遵循保险行业惯例和特性，才能正确认定是否存在保险上的因果关系，从而合理界定保险人承担保险给付责任的范围，平衡保险合同当事人利益。